La extensión de los seguros privados al
total de la población
Rubén López Zúñíga (02/11/2013)
Casi todos los expertos sobre el tema
sanitario en EEUU coinciden en que la reforma “Patient Protection and
Affordable Care Act (ACA)” o “ObamaCare” es el mayor cambio en la cobertura
médica que se ha hecho en este país en los últimos 40 años, concretamente desde
la implantación de Medicare and Medicaid en 1965.
A diferencia de lo que estaríamos
acostumbrados en Europa, Estados Unidos tiene un sistema de salud básicamente privado.
Cuenta con centros médicos de excelencia
y una avanzada tecnología, pero desde una perspectiva social europea es un sistema altamente injusto. Esto es
debido a que existe una parte de la población protegida de forma más o menos
digna mientras que otros segmentos están infra-protegidos o desprotegidos. Para
aquellos sectores más desfavorecidos o de riesgo, existe una especie de “sanidad
pública” que depende tanto del gobierno federal como de los Estados y los entes
locales.
Actores
del sistema sanitarios estadounidenses:
Dividiremos el esquema en cuatro grandes
ámbitos que se asocian más o menos a 4 franjas de población: en primer lugar el
que depende del Gobierno Federal, el de los gobiernos estatales, el de los
gobiernos locales y el sector privado. Hasta la última reforma de Obama, el
Gobierno Federal era responsable de la atención
a 39 millones de ancianos y personas discapacitadas, 9 millones de
funcionarios, 6 millones de militares en activo y las familias de ambos grupos.
El Gobierno Federal también financia junto con los Estados, programas de
seguros públicos para gente con pocos recursos y niños en riesgo de pobreza.
Funciona, además, como receptor primario de información y constituye la
principal fuente de financiación de los servicios de investigación aunque,
llamativamente, no asume la planificación de la Sanidad.
Los gobiernos estatales son responsables
de regular la actividad de los proveedores de servicios de salud y de las compañías
aseguradoras. Establecen los requisitos de solvencia financiera, calidad del
seguro, beneficios y otras cuestiones. Además conceden las licencias y
certificaciones a hospitales, médicos y otros proveedores. Los gobiernos
locales, junto a los estatales, desarrollan un papel importante en la
financiación de la llamada “red de proveedores de seguridad” que presta atención
a los indigentes y mantiene los servicios de emergencia.
En lo referente al porcentaje de gente
que depende de servicios financiados por la administración pública estamos
hablando de una parte relativamente pequeña ya que la mayoría de los ciudadanos
está cubierto con un seguro a través de su puesto de trabajo.
Costes:
Siendo el sistema sanitario
estadounidense uno de los menos valorados, tiene unos costes astronómicos,
llegando a representar un 16,2% del PIB, casi el doble de la media de otros
países de la OCDE.
El sistema se ha ido encareciendo rápidamente a lo
largo de los años. En el gráfico
siguiente se observa como los costes per cápita han aumentado paulatinamente
desde el año 2000. Se calcula que entre un 50-60% de las bancarrotas privadas
son consecuencia de no poder hacer frente a las facturas medicas. Además, el
aumento de los precios obliga al gobierno a incrementar la cantidad de dinero
en los programas Medicare y Medicaid lo que conlleva un aumento importante del
déficit del estado.
Antes de desgranar las claves de la
reforma sanitaria de Obama tendríamos que analizar el esquema general del
sistema americano de salud para llegar a comprender como funciona esta amalgama
público-privada de aseguradoras, cooperativas
sanitarias y proveedores que se entremezclan con los gobiernos estatales,
locales y el gobierno federal.
Hablaremos ahora de 4 grupos distintos
donde podemos clasificar la población estadounidense según su cobertura médica.
Antes hemos de tener en cuenta que la unidad básica del sistema son los seguros
privados. Estos ofrecen coberturas variables según las prestaciones contratadas
y por consiguiente según el dinero que pagues. Todo se estructura a través de
estos contratos, tanto los servicios pagados por la administración como los
servicios privados contratados por los ciudadanos.
Clasificación
poblacional según cobertura:
En primer lugar encontramos a todos
aquellos ciudadanos con o sin sus familias (dependiendo del plan de cobertura)
que cuentan con un seguro médico a través de su puesto de trabajo. Esto es la
gran parte de la población. Los seguros médicos vinculados a las empresas son
muy variables y normalmente dependen de la voluntad empresarial y por supuesto
de los derechos adquiridos por los trabajadores a lo largo de los años con la
negociación sindical. Además, dentro de estos encontraríamos todos aquellos
empleados públicos (funcionarios), sus familias y los militares que representarían
trabajadores del estado y por tanto con cobertura médica.
El segundo gran grupo de personas
cubiertas por algún tipo de plan de salud son los amparados por los programas Medicare
(para personas mayores de 65 años) o Medicate (personas con muy bajos ingresos,
mujeres embarazadas y personas
discapacitadas). Aun siendo programas públicos (gestionados por empresas
privadas) los separo de los funcionarios y militares ya que se trataría más
bien de servicios de beneficencia y no de un derecho por ejercer un trabajo. Estos
programas seguirán funcionando tras la aplicación de Obamacare.
En tercer lugar tenemos todas aquellas
personas que han contratado un seguro de salud individual tanto de baja
protección como los de categoría “bronce”, pasando por los rangos intermedios o
los de alta protección “platino”. Dentro de esta franja existe un grupo
significativo de unos 25 millones de ciudadanos que aun teniendo seguro tienen
una cobertura médica insuficiente para sus necesidades.
Finalmente encontramos todos aquellos
que no tienen ninguna cobertura médica y que representan alrededor de 46
millones de ciudadanos, un 15% de la población. A pesar de esta espeluznante
cifra, no hemos de caer en la trampa de pensar que esos 46 millones de personas
son solo gente sin recursos. En muchas ocasiones se trata de gente joven que no
ve una necesidad imperiosa de contratar un seguro médico ya que goza de un buen
estado de salud y que lo pospone para más adelante.
El sistema sanitario estadounidense
tiene una serie de inconvenientes con respecto a la cobertura. Obviamente no
todo aquel que quiere contratar un seguro médico puede permitírselo. Además,
aunque pudieras pagarlo muchas veces las aseguradoras no querrían hacerse cargo
de él. Este es el caso de todas aquellas personas con altos riesgos asociados
como haber sufrido enfermedades anteriormente, tener una edad elevada o ser
enfermos crónicos.
Así pues, en la franja menos protegida de
la población tendríamos tres tipos de personas: aquellas con bajos recursos
pero que no pueden acceder a los programas Medicaid, personas con enfermedades
crónicas, degenerativas, raras o en definitiva muy costosas y todas aquellas
personas que no han contratado un seguro atendiendo a su buen estado de salud o
su juventud.
¿Qué
representa la reforma Obama?
La idea de una mejora en las coberturas
sanitarias estadounidenses proviene ya de 1989 cuando fue propuesta por la
fundación conservadora Heritage con la intención de evitar los pagos
individuales de salud y lo que eso suponía.
En 1993 el presidente Bill Clinton ya intentó modificar el sistema
sanitario sin éxito pero sí contribuyendo a un debate de fondo presente en EEUU
desde hace años.
A partir de aquí la administración Obama
se plantea cómo mejorar la cobertura médica a los estadounidenses a la vez que
intentan bajar los costos para la administración. Esto acaba generando lo que
se llama “Patient Protection and Affordable Care Act”, un intento para llevar
la cobertura sanitaria a todos los estadounidenses.
La implementación del nuevo programa no
tiene como objetivo la creación de un sistema de sanidad público y universal.
Tampoco acabar con las todopoderosas aseguradoras privadas ni, por descontado,
substituir los programas Medicare o Medicaid. La reforma tiene dos únicos objetivos;
dar cobertura sanitaria a todos los estadounidenses y bajar el coste sanitario
en Estados Unidos.
Analicemos diferentes aspectos que
traerá a partir del 2014 la (ACA)
Con respecto a los programas sociales
Medicaid y Medicare, el gobierno federal pretende ampliar la cobertura a
mayores de 65 años como se está haciendo actualmente con el aumento de la carta
de servicios. Por otro lado se quiere incrementar el número de beneficiarios
del programa Medicaid para intentar englobar una parte más amplia de la
población con dificultades económicas. Uno de los problemas con los que se ha
encontrado la administración Obama es que la implementación del programa
Medicaid viene a cargo de los estados y muchos de ellos han decidió no aplicar
la reforma aunque el estado Federal corre con el 100% de los gastos durante los
3 primeros años y el 90% el resto del tiempo. Es un bache difícil de superar ya
que el Tribunal Supremo dictaminó que era competencia de los estados decidir si
aumentaban o no el programa Medicaid, por lo que muchas administraciones
estatales contrarias a la política de Obamacare se han negado.
Problemas políticos aparte, que los hay
a montones en esta reforma legal, en líneas generales, el programa tiene una
serie de objetivos concretos:
- Garantizar que todo ciudadano cuenta con un seguro médico
de unas condiciones mínimas establecidas en la nueva normativa. Los standards mínimos más relevantes son:
Atención hospitalaria, visita al médico de cabecera, atención prenatal,
cuidados de salud mental y medicamentos con receta.
- Permitir que alrededor de 47 millones de mujeres puedan
tener acceso a servicios preventivos de salud y que el precio de sus pólizas
sea igual que el de los hombres (cosa que actualmente no pasaba).
- Eliminar la discriminación de clientes por factores de
riesgo o antecedentes clínicos. Además, obliga a las aseguradoras a prestarte
servicios aun siendo un enfermo crónico.
Este es un cambio importante ya que actualmente las aseguradoras
intentan tener una gran cantidad de clientes sanos y el porcentaje mínimo de
clientes enfermos evitando al máximo los llamados “pacientes de alto coste”,
que serian todos aquellos con enfermedades crónicas, enfermedades terminales o
raras.
Además, la reforma decreta una gran
cantidad de medidas de protección al consumidor como el control de aumento de
tarifas por parte de las aseguradoras, un tope sobre tu renta anual en gastos
médicos (8%), pruebas preventivas sin gastos directos por parte del consumidor y
la evaluación de hospitales y médicos según la satisfacción del cliente y
tratos a los enfermos más complicados.
Con tal de incrementar el número de
personas cubiertas, se exigirá a las compañías de más de 50 empleados que
aseguren a sus trabajadores a tiempo completo, así que muchas más trabajadores
tendrán cobertura de salud. Las empresas más pequeñas no estarán obligadas a
prestar seguro médico pero el gobierno las incentivará fiscalmente para que lo
hagan.
Se creará un mercado de seguros médicos
donde los diferentes proveedores competirán entre sí, cosa que “en principio”
aumentaría la calidad del servicio y bajaría los precios. Este mercado de
seguros estaría supervisado por la administración para evitar abusos y
discriminaciones.
Para el ciudadano, comprar un seguro en
este tipo de mercados generados por los estados o el gobierno federal tendrá la
ventaja de que muchas personas y familias contarán con créditos fiscales para
asumir las primas. Estos créditos fiscales serán otorgados en función de sus
ingresos y el seguro médico escogido. Así pues muchos ciudadanos que quedan
excluidos del programa Medicaid pero que actualmente no tienen suficientes
ingresos para adquirir un seguro con los estándares mínimos quedarán cubiertos
con las ayudas del gobierno ya que estas facilitarán la contratación de
seguros.
Los costes de los seguros se reducirán
para muchas personas gracias a las ayudas estatales pero es obvio que muchas
otras (con ingresos más altos) tendrán que pagar más. Esto no es del todo malo
ya que las compañías para diferenciarse de la franja de ciudadanos digamos “subvencionados”
ofrecerían unos mayores servicios y cobertura sanitaria a todos aquellos que se
vean obligados a pagar íntegramente sus pólizas.
La consecuencia lógica de todas estas
medidas es: ¿si no me pueden negar un seguro y además pagaré poco, porque debería
hacerme una póliza ahora y no cuando caiga enfermo?
Bien, para el supuesto de “listillos” el
gobierno ha previsto dos medidas. La primera es que se obliga a todos los que
no dispongan de seguro actualmente a hacérselo en unos periodos concretos. Todo
aquel que pasados estos periodos no tenga seguro pagará una cuantiosa multa con
lo que no saldrá a cuenta no tener cobertura previa. Esta obligatoriedad no
solo supone un ahorro al propio ciudadano cuando tenga algún percance sino que
aumenta la masa de personas contribuyentes al sistema (entendamos sistema como
balance entre enfermos y sanos dentro de una aseguradora) estabilizándolo y
diversificando mucho más el riesgo.
¿Quién
pagara todo esto?
Evidentemente el incremento en el gasto
que supondrá la implementación de ObamaCare estará financiada a través de
impuestos. Muchos provendrán directamente de la industria de la salud. Se incrementará
la presión fiscal en la población más rica para financiar Medicare y Medicaid. Tanto
las aseguradoras como los proveedores tendrán que asumir una bajada de
beneficios ya que la competitividad del sector sumada a los estándares mínimos
de calidad harán que el único mecanismo para bajar precios sea recortar márgenes.
Por otra parte existen medidas de racionalización del gasto en sanidad y una
fuerte apuesta por los programas de prevención que se han demostrado muy
eficientes a la hora de reducir el coste sanitario a largo plazo.
Después de este análisis y tras dejar
claro que esto no se trata de una reforma sanitaria a la europea, podemos
llegar a la conclusión que más que una modificación del sistema de salud es una
ley de protección al consumidor. Aun así hemos de decir que se trata de un paso
adelante muy importante en EEUU si tenemos en cuenta su dinámica empresarial en
el sector salud además de una cultura muy individualista.